Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu obce Přibice

Žadatel Název právnické osoby:
Sídlo:
IČ:
Osoba oprávněná jednat za žadatele Jméno, příjmení, funkce:
Telefon:
E-mail:
Číslo bankovního účtu:
Požadovaná částka:
Celkové předpokládané náklady:
Účel, na který chce žadatel dotaci použít:
Doba, v níž má být dosaženo účelu:
Odůvodnění žádosti:
Dotace:	☐ investiční / ☐ neinvestiční
Seznam případných příloh žádosti:

PROHLÁŠENÍ ŽADATELE

Prohlašuji, že nemáme závazky po lhůtě splatnosti vůči státu, Jihomoravskému kraji a obci, daňové nedoplatky, dluhy na pojistném, na sociálním zabezpečení a zdravotním pojištění a že plníme všechny povinnosti vyplývající ze zvláštních právních předpisů.

Prohlašuji, že ☐ jsme / ☐ nejsme plátcem daně z přidané hodnoty.

Žadatel prohlašuje, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivě a že nezatajuje žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti.

Žadatel je povinen písemně (nejpozději do 20 dnů) oznámit obci Přibice veškeré změny údajů uvedených v žádosti, které u žadatele nastanou po podání žádosti.

Datum vyhotovení žádosti:

Podpis osoby zastupující žadatele: